<大病院から介護施設、開業医や救急医療まで、新型コロナウイルスの専門家でなくとも患者を救い続けた人々の知恵とは。石戸諭氏が現場を訪ね歩いた> (本誌2021年3月2日号「ルポ新型コロナ 医療非崩壊」特集から全文を2回に分けて転載。本記事はその前編です) 一体なんのための緊急事態宣言だったのか。新型コロナウイルスの感染拡大で「医療体制」が逼迫しており、現場の負担を軽減させるためだったはずだ。メディア上では、現場を知る人々が「医療崩壊だ」「原点に立ち返り感染者数を下げろ」と「警告」を発している。 片や、「新型コロナは指定感染症2類相当ではない。インフルエンザと同じ5類だ」「民間病院の受け入れが少ない。政府がもっとお金を出せばいい」という声も「専門家」から多く聞かれた。街を歩けば、発熱患者を断ると宣言している診療所は時間どおりに開き、そして病院は空いている。「医療崩壊」はどこか遠くで起きていること。そんな思いを持つ人々は決して少なくないだろう。 取材を終えて思う。いずれの声や思いも等しく正しく、等しくポジションによるバイアスがかかっている、と。指定感染症の分類問題は、少なくとも「法的」には決着した。「新型インフルエンザウイルス等感染症」に位置付けたことが適切か否かはさらに議論が必要だが、すぐに答えが出せる問題ではない。医療関係者が損をしない短期的な報酬強化は必要だが、あるだけで解決するものでもない。ここで強調したいのは、今であっても、できることはある、ということだ。 感染拡大の第3波の日本において、「通常」の医療体制は完全に崩壊している。あらかじめ結論を示しておこう。「通常」の体制とは別の方法で医療を支えてきた人たちがいる。本レポートに登場する人々だ。彼らのリアルな実践は「通常」とは別の、現実的でかつベターな体制づくりのヒントを指し示す。 ■Case1:「断れない病院」の奮闘 中村朗が「最悪」の知らせを聞いたのはテレビのニュースからだった。日付は2020年3月28日、土曜日の夜である。キャスターは千葉県北東部に位置する東庄町の障害者施設「北総育成園」で58人の新型コロナウイルスの集団感染、クラスターが発生したことを伝えていた。陽性者の中には知的障害や自閉症の患者も多く含まれていた。中村は国保旭中央病院で感染症科部長を務める医師である。程なくして、同じニュースを見ていた院長の野村幸博から中村のもとに電話がかかってきた。 「今の見た?」と短い質問から始まり、すぐに対応を協議した。ただのクラスターではない。最初期の大規模なクラスターであり、現場は障害者施設だ。彼らはひとまず県からの連絡を待つ前に、自分たちで状況を把握するべく動くことを決めた。 千葉県の旭中央病院では大規模クラスターへの対応や感染症全般への備えからコロナを「普通」の病気に落とし込むことに成功した(同病院の救命救急センター入り口) HAJIME KIMURA FOR NEWSWEEK JAPAN 旭中央は989床を有し、診療圏は東庄町を含む千葉県北東部、茨城県南東部まで約100万人が対象となる地域の基幹病院、かつ感染症指定医療機関である。連日ほぼ満床で、地域で起きた重大な疾患の患者は救急救命センターを有するこの病院に搬送される。ここは地域医療の最後の砦であり、診療を断ることは許されない。旭中央に初めて新型コロナウイルス患者が搬送されてきたのは昨年2月12日だった。彼らは軽症のまま回復していった。先立つ2011年には新病棟が建設され、呼吸器・感染症などの混合病棟にエボラ出血熱以外全ての感染症を治療するため陰圧室を6床、結核モデル病床4床を作っていた。彼らは平常時から結核患者の対応もしており、個人防護服(PPE)や医療用N95マスクの扱いにも慣れていたことも幸いした。 ===== クラスターへの対応経験から知見を共有する重要性を説く中村郎 HAJIME KIMURA FOR NEWSWEEK JAPAN やがて国内でも徐々に感染が広がり、容態が急変する患者も旭中央に搬入され始めたなかで、ついに大規模クラスターが発生した。中村は感染管理認定看護師・宮本頼子らと共に3月29日に障害者施設に入り、すぐに事態の深刻さを痛感することになる。報道時点で陽性者は58人だったが、陽性者の数は膨れ上がり、3月末までに93人が確認された。県、国のクラスター対策班などと結成した対策本部はすぐに方針を打ち出す必要に迫られる。 当時、厚労省の方針は陽性者の全員入院だったが、増え続ける陽性者は県内の医療機関には到底収容しきれない。現場が導き出した方針は、「育成園全体を病院にする」ことだった。彼らのミッションは感染拡大を食い止め、流行を沈静化させること。重症者以外は入院させず、軽症者は全て施設内で診療すると決めた。 最初に取り組んだのは施設全体の厳格なゾーニングである。入所者の個室もある施設のほぼ全域の感染区域を「レッドゾーン」に指定し、施設職員や介護者にもPPEの着用を求めた。指導に当たったのは宮本たち看護師だ。ごくわずかな清潔なエリア「グリーンゾーン」は対策本部が使った。82人の入所者、通所者のうち「コロナ」という言葉が分かるのは2人ほどで多くは言葉によるやりとりも難しい。当然ながらマスクや手洗いの呼び掛けも徹底できない。 施設内のある部屋には、普段から仲がいい男性2人が同じベッドで寝ていた。その時点で1人は陽性で、1人は陰性だ。2人を引き離すのではなく、共に陽性者として扱うことが求められる。そんな現場だった。 4月21日のピーク時には職員も含め陽性者数は121人になったが、その後1カ月ほどで減少していった。入院は約15人で、最終的に死亡者は2人である。これは驚異的と言っていい数字だろう。職員たちも防護に習熟し、当初は誰もが先が見えないと思っていたクラスター対策は6月4日に完全に収束した。 コロナ感染リスクのないグリーンゾーンであることが一目で分かる旭中央病院内の掲示 旭中央病院提供 新人看護師が立派な戦力に 旭中央では知的障害のある患者の入院も受け入れた。彼らは新型コロナに感染しているにもかかわらず、病室から出ようとする。最初は、看護師数人で身体を固定して点滴などをしていたが、それはかえって逆効果だった。点滴のたびに飛沫は飛び散り、それとは別に看護師4人がかりで身体を拭くといった生活面のサポートも必要だった。 負担を軽減するため彼らは知恵を出し合った。病室内ベッドを布団に変えて、慣れている施設の環境に近づけてはどうか。効果はてきめんに表れ、患者たちは徐々に環境に慣れて、すんなりと治療が進むのだった。 彼らは初期に「最悪の事態」を経験したことで少なくとも3つの重要な知見を手に入れた。第一に不安は知識と現場の実践で軽減できること。第二に新型コロナは専門医にしか治療できない病気ではないということ。第三に地域全体で診療する体制をつくるため、責任を持って関与できる範囲を示すことである。 ===== HAJIME KIMURA FOR NEWSWEEK JAPAN 看護師長の菅谷志津は約40人のチームを率いている。これまで150人以上のコロナ患者を受け入れるなかで、ただ1人として看護スタッフから「新型コロナ診療」を理由に退職者は出ていない。彼女は「まずは自分を大事にしてほしい、不安は全て言ってほしい」と呼び掛けを続け、アンケートも繰り返し取った。報じられているような地域社会での看護師への差別的な言動もあったが、その都度、病院の中ではみんなで不平不満を言い合い、菅谷ら管理職もそれを聞くことに徹した。不満はやがて、「病気なのに差別するほうがおかしい」という認識に変わった。 アンケートで不安感が「強い」と答えたスタッフは、クラスターを受け入れていた春のピーク時には半数近くいたが、第1波が収束に向かう頃には「普通」と答えるスタッフが最も多くなった。これは慣れではない。現場では「きちんと防護すればコロナ感染は防ぐことができる」と確信を深め、気を付けるべきポイントを共有できたことで、「コロナに感染した普通の患者」を受け入れるという心境に変化したのだ。 事実、ほとんど知見がないなかでクラスターを受け入れるという過酷な看護を経験しながらも、スタッフから1人の感染者も出さずに乗り切っている。スタッフも自宅から通勤し、自宅に帰っている。4月に入職したばかりの新人看護師は「先輩たちのようになりたい」と言い、2020年末の第3波を迎える頃には立派な戦力に成長し、コロナ患者も含めた感染症患者の看護に当たった。 専門医でなくても診られる 中村が第1波収束と前後して始めたのが、地元医師会と協力して地域の病院に対して知見をシェアすることと、病床確保をお願いして回ることだった。クラスターは早期に介入できればできるほど早く収束する。だが、介入できなければ、大病院だけで対応するのは不可能になる。 中村の述懐──「病床確保の必要性は誰もが理解しているが、受け入れには当然不安も付きまとう。だからこそ『医師と患者が双方マスクをして2メートル距離を取れば、感染のリスクは限りなく低い』『院内のゾーニングの仕方』といった事例を具体的に話す。大事なのは、コミットメント。いざとなったらうちの病院で診ます、分からないことはなんでも聞いてくださいと宣言しました」 HAJIME KIMURA FOR NEWSWEEK JAPAN 彼はビデオ会議システムのZoom(ズーム)でレクチャーするだけでなく、要望に応じて宮本と共に地元の病院を回った。 「レッドゾーンで足カバーは必要ですか?」 「そこまでは必要ないですよ。レッドゾーンは角部屋で、できればトイレがあるところがいいです。患者が不必要に歩き回らないで済みます」 こんなやりとりを繰り返した先に、「では、うちも病床を確保します」という病院が出てくる。中村は「新型コロナウイルスは感染症専門医でなければ診られない病気ではない。通常の肺炎でも基本的な治療のプロセスは同じです。肺炎も放っておけば亡くなる病気ですから」とさらりと言う。軽症ならば風邪と同じような処置、中等症ならば酸素投与と抗炎症薬デキサメタゾンの早期投与、さらに重症化すればICU(集中治療室)に入院する。これが標準的なプロセスだ。 ===== HAJIME KIMURA FOR NEWSWEEK JAPAN ハイリスクな患者は旭中央で受け入れる。では、地域でコロナ用に病床を作った病院はどうなったのか。「専門が小児科や消化器内科の医師が、今では中等症まで受け入れてくれる。ある病院は、まずコロナではない肺炎の患者を受け入れてレッドゾーンに入院させていた。ここでシミュレーションができる」(中村) 細菌性の肺炎ですら、「肺炎」というだけで受け入れない医療機関がある。渦中にあって、肺炎を受け入れるだけでも、地域の医療体制には確実にプラスになる。 振り返れば、中村たちも最初は手探りから始まっていた。救急搬送された患者が最初に入る初療室には陰圧室もある。「結核患者が交通事故で搬送されてくる」と想定して作ったものだ。内科診療室にも陰圧室を整え、何らかの感染が疑われる患者を最初に入れる想定をしていた。混合病棟にはナースステーションとは別に、医療者も感染の危険性がある感染症のためにサブステーションも作っていた。備えられる範囲の備えはあったが、「まさか使うことになるとは......」と誰もが思っていた。 だから、と中村は言う。「『コロナは診ない』と言えばコロナ患者が来ないと思っている病院が一番怖い。これだけ流行して無症状者が一定数いる以上、整形外科だろうが人工透析だろうが関係なく、コロナ疑いの患者はやって来ます。受け入れないにしても、積み上がった知見は共有される必要があるのです」 知見も備えである。ただ患者を受け入れろ、と言っているだけでは多くの病院はリスクを取らず、動かないままだ。現実を伝えるところから、体制の再構築は始まっていく。 ■Case2:医療崩壊の現場から 2020年12月中旬、北海道・旭川市「慶友会吉田病院」6階病棟レッドゾーン──。国際医療NGO「ジャパンハート」から派遣された看護師、小林友恵は防護服を着込み、夜勤に入っていた。業務は病院勤務と大きくは変わらない。陽性者には必要があれば痰の吸引、ステロイドなど治療薬と酸素吸入の準備やサポートをして、体を動かせない患者には体の向きを変えるといったケアをする。 11月6日から入院患者136人と看護師など職員77人、213人の感染が確認され、患者39人が死亡した病院である。クラスター発生に伴う人員不足が響き、感染者が出ていた6階病棟の応援に入った職員を介して、病院内全域に感染者が広がった。 小林が応援に入った頃には、さすがに感染拡大のピークは過ぎていたが、人手が十分に足りているとは言えない状況は続いていた。12月8日から自衛隊の支援も始まり、院内の環境整備がより強化されたところでもあった。派遣された期間中も死者は出ており、小林もみとった。「これが続けば、スタッフのメンタル面はかなりきついだろうな」と彼女は思った。まだ若手にくくられる30歳になったばかりの小林は、総合病院での勤務経験こそあれ、ジャパンハートの専従看護師になりわずか3年、本来は別プロジェクトの主担当だ。 ===== 小林友恵は死者が続く現場の過酷さを語る HAJIME KIMURA FOR NEWSWEEK JAPAN 「限られた派遣期間で、経験も少ない自分に何ができるのだろうか」。そう思いながら、現場に入った小林は応援看護師として支援に入ることの意味を感じ取った。それまで夜勤は6階ならば看護師が3人で対応していた。ナースステーションを挟んで軽症患者と症状が重い患者のゾーンに分けられていた。夜勤は2対1で分かれて、軽症者全員に看護師1人で対応することになる。 業務負荷がかかるのも当然であり、1人加わり2対2で対応するだけでも負荷はかなり軽減される。徐々にレッドゾーンのエリアが小さくなり、陽性となったり濃厚接触者として勤務できていなかったりしていたスタッフが吉田病院に戻り始めた12月21日、小林は支援を終えた。 すんなりと現場に入れたのは、12月4日から支援活動を始めていたジャパンハートの看護師、宮田理香らの存在も大きかった。宮田は院内クラスターを、国内外の「災害支援」と同等だと語り、これまでも支援に入ってきた。民間の看護師として、レッドゾーン内で働いた経験値は国内トップレベルと言っていい。彼女はそれまでの知見を踏まえて、小林にきちんと防護をすれば感染は防げると伝えていた。宮田もまた、支援の前後でPCR検査を受けているが陽性になったことは一度もない。 2021年2月8日──、宮田は宮古島にいた。新型コロナ流行が続く島内の介護福祉施設で支援活動に当たっていた。どこの現場でも、彼女たちの支援は「郷に入っては郷に従え」を実践するところから始まる。自分たちはあくまで支援者であって、主役でも指導者でもないからだ。 クラスター対応を災害支援と同等と語るジャパンハートの宮田理香 HAJIME KIMURA FOR NEWSWEEK JAPAN 彼女は院内クラスターで問題になるのは、周囲や社会の理解だと言った。レッドゾーンで働くのは危険である、周囲に感染させるかもしれないという漠然とした不安が医療者への差別や偏見を生み、支援や職場復帰を遅らせる。「その原因はですね......」と画面越しの宮田はやや語気を強めた。 「マスコミの報道も大きいと思います。PPEを着用して、適切な感染管理をしてから、レッドゾーンに入って看護をするスタッフは自衛隊や看護協会からの応援看護師にもいます。こうしたスタッフから市中感染が拡大した事例はどの程度あるのでしょうか。リスクがゼロだとは言いません。ですが、可能な限り低く抑える方法は蓄積されています」 1年間、現場に入り込んでいればこそ分かることは増えている。だが、メディアもそこには追い付いていない。派手なトピックや提言、数字にばかり飛び付き、地道な実践は日陰の存在になっていく......。 ※ルポ後編はこちら:カギは「災害医療」 今、日本がコロナ医療体制を変える最後のチャンス