<食道癌のステージ3を宣告されたベテラン記者が、主治医が治療方針について説明を尽くさないことに疑念を抱き転院した。退院後、元主治医への「取材」を通して見えた、日本医療の限界と課題とは> 東大病院から逃亡、転院先で手術回避、そして生き延びた──。 元日経ビジネス記者でジャーナリスト歴30年の金田信一郎は昨年3月、突然ステージ3の食道癌に襲われた。紹介された東京大学医学部附属病院(東大病院)に入院し、癌手術の第一人者で病院長が主治医になったが、曖昧な治療方針に違和感を拭えず、セカンドオピニオンを求めて転院。しかし転院先でも土壇場で手術をせず放射線による治療を選択し、今では以前とほぼ同じ日常を取り戻した。 金田は先頃、自らの体験を題材にしたノンフィクション『ドキュメント がん治療選択 ~崖っぷちから自分に合う医療を探し当てたジャーナリストの闘病記』(ダイヤモンド社)を上梓した。7月20日発売のニューズウィーク日本版(7月27日号)「ドキュメント 癌からの生還」特集では、金田の200日の闘病記を16ページのルポルタージュにして収録。また、元主治医たちへの取材を基に、硬直化した現代医療の構造を解き明かした。 なぜ東大病院で、金田に手術以外の選択肢が示されなかったのか。治療方針について患者は医師の言いなりになりがちだが、果たして医師が決めた方針は常に「本当に最適な治療」なのだろうか。 自分の元主治医で、東大病院病院長・胃食道外科トップである瀬戸泰之氏に、金田が聞いた。 ◇ ◇ ◇ ──瀬戸先生はウェブサイトで、「放射線治療の進歩や、分子標的薬の導入などにより、手術の役割が相対的に小さくなっていると考える方々が昨今多いかもしれない。手術だけで治すことが難しい方もいるし、様々な手法を組み合わせた集合的治療が必要な方もいる。だから、それらの治療を否定するわけではなく、いかにうまく組み合わせて行うかだ」という内容のことをおっしゃっています。ステージ3ぐらいまでは手術が標準治療になっています。これからも、標準治療は手術でやっていくのでしょうか。 そうだと思います。化学療法や放射線治療の専門家も、「手術がなくなることはない」と思っています。それぞれの役割や特性がありますから。患者のみなさんは、「放射線はどうですか」「抗癌剤はどうですか」と聞きますし、私たちも放射線や抗癌剤も実施しています。 ただ、それらと手術は役割が異なります。患者のみなさんはつい、これらを混同してしまいがちで、誤解されることも多いように感じます。 抗癌剤をなぜ実施するかというと、それは全身に(薬の効果が)行き渡るからです。目に見えないところまで薬を届けることができます。手術と放射線だけでは、全身に薬を届けることは絶対にできませんよね。 ──局所、局部に効果がある治療ですね。 では、手術と放射線では何が違うかというと、放射線は患部を取り出すことができませんから、(組織の)顕微鏡検査はできません。ですから放射線は、基本的に癌のあるところに向かって当てます。 それによって癌が小さくなったら、「効果がある」と判定するわけです。ただ放射線は、広範囲には当てられませんから、ポイントに当てるには有力な治療と言えるでしょう。 一方で、手術では癌の周囲にあるリンパ節も一緒に取り出して、「転移がありました」「ありませんでした」という話ができます。これは放射線ではできません。これらを一緒に考えるから、どうしても誤解が生じてしまうのです。 ──それぞれの治療の特性と、患者の状態によって、「これをやるべきだ」というのは変わってくるということですよね。 その通りです。 ===== 筆者(左)の取材に応じる東大病院病院長の瀬戸泰之氏(5月20日、瀬戸氏の研究室にて) HAJIME KIMURA FOR NEWSWEEK JAPAN ──私の場合、東大病院で、「抗癌剤3クールやって手術」ということで、1クールを終えたところでセカンドオピニオンによって、国立がん研究センター東病院(千葉県柏市)に移りました。そこで抗癌剤2クール目から再開して手術の直前までいったんですけど、放射線に切り替えて治療を終えました。思い返すと、最初から放射線でやるという選択肢はなかったんですか。 その可能性もあります。患者さんが希望すれば、そういった選択肢もあるでしょう。ただし、放射線治療は患者のみなさんが思うほど、患者さんに優しい治療ではありません。体の中にヤケドを起こすわけですから。 また、手術との最大の違いは、(癌を)取り除くわけではないので、癌がきれいに消えたように見えたとしても、また出てくる可能性があります。たとえコンプリート・レスポンス(完全奏効)で消えたように見えても、私たちが全国調査した結果では、4割程度はまた(癌が)出てきました。 患者さんは、「再発したら手術をすればいい」とおっしゃいますが、放射線を当てた後の患部は組織が硬くなっているので、手術が難しくなります。 ──リンパ節も剥がしにくいといいますね。 食道は肺に囲まれていますから、手術そのものは大事になってしまいます。ただ放射線治療では肺にも放射線が当たってしまうデメリットがあります。また放射線治療だと「晩期毒性」といって4〜5年たってから後遺症が出ることもあります。 放射線を被ばくしているわけですから。つまり放射線と手術では、やはりそれぞれの特徴と役割があるのだと思います。 ──そうすると、患者が、最初の段階で「放射線治療をやりたい」と言わないといけない、ということですか。 そうおっしゃる患者さんもいらっしゃいます。ただ我々は、「この段階ではまず、抗癌剤を受けていただいて、手術することをお勧めします」と説明しています。それでも患者さんが「私は放射線治療を受けたい」とおっしゃれば、その思いを尊重して、放射線科を紹介しています。それでも、我々の方針は方針としてきちんとお伝えしています。 ──いずれにしても、患者が医療について分かっていないと、できないことになるわけですね。 そこが難しいポイントです。我々が患者さんに「どうしますか」と聞いたら、きっと患者さんは困るはずです。 ──最初の段階で、医師が「放射線もあります」と言うと、かえって混乱するという意味ですか。 私たちは、我々の方針を説明しています。金田さんが東大病院に入院して、がんセンター東病院に転院して、最終的に放射線治療を選んだのは、まず抗癌剤治療を受けて、しっかりと考える時間があったからではないでしょうか。 ──その通りです。 患者さん一人ひとりに考える時間がないと、難しいですよね。 ──そうなんです。考える時間がないと分からないんです。1カ月ぐらいだったら、恐らく手術前に仕事を片付けることに必死になっていて、何も考える時間がなく手術を受けていただろうな、と。抗癌剤が3クール9週間あったので、なんとかギリギリ、その間に考えることができた。そもそも自分の病気の状態すら分からなかったんで。その経験から、ほかの患者さんは大丈夫かな、と思ってしまいます。 ただ、患者さんにもいろいろなタイプの人がいらっしゃいます。金田さんのように自分でしっかりと調べて考える患者さんもいれば、「先生に全部任せますよ」という患者さんもいらっしゃいます。そして、実際には相当数の患者さんが「先生にお任せします」とおっしゃるのです。 もちろん、中にはいろいろと勉強をなさって、「放射線という可能性はありませんか」「自由診療でもいいから、もっといい治療はありませんか」と質問する患者さんもいらっしゃいます。そう聞かれると、私たちはそれぞれ対応しています。 ===== ──私は地元のクリニックから瀬戸先生を紹介していただいて、母も瀬戸先生に胃癌を担当していただいたんで、「本当に、ありがたい」と思って行ったんですけども。最初の段階で、胃・食道外科の紹介状をもらって来ました。そうすると、瀬戸先生は病院長だし、周りの患者さんも「東大病院だから、安心だ」ともう絶大な信頼を寄せている。最初に放射線科に行く患者さんは、普通、いないですよね。 そんなこともありません。最初から「実は放射線治療を考えています」という患者さんもいらっしゃいます。 ──そうすると、自分で日頃から、医療にどういうものがあるのかを勉強していないといけないわけですね、患者は。 実際にはいろんな患者さんがいて、自分で勉強してくる患者さんもいれば、そうではない患者さんもいらっしゃいます。そういう環境にいない人もたくさんいます。 私たちは、いろんな患者さんに対応しなければなりません。最初から放射線を希望する人もいれば、家族に「手術を受けてほしい」と言われて迷う人もいます。 ──医療のことを分かっている患者は、少なくないんですか。 最近はみなさん、ネットで調べていますよね。東大病院を紹介された段階で、高齢者の患者さんも東大病院のホームページなどを見ています。外来で調査したら、お年寄りの8割はスマホを使っているらしいのです。確かに入院している人を見ていても、みなさん、スマホを使っています。 ──私の周りのお年寄りはやっていたようには見えませんでしたけど。 恐らく、時代が変わってきているのだと思います。 ──そうすると、来院するまでにそれぞれ、患者は考えていると。 そう思います。 ──なんでそういうことを聞くかというと、病院側がもう少し、患者さんに「こういう治療法がある」「あなたの病気の状態はこうで、選択肢はこういうものがある」という説明があってもいいと思ったんです。 それは、あった方がいいと私も思っています。しかし日本の医療制度には、それを支えるものがありません。患者さんが治療法を相談できるような窓口をつくったとしても、その人件費を負担するところが不明瞭のままです。こうした相談には、保険点数は付きませんから。 ──通常の外来診療で行った時のような保険点数が、集まった先生につくなんてことはないわけですね。 現状ではありません。日本の保険制度がそうなってはいないのです。 ──まだ、制度的にできてない。 できていないと思います。東大病院では、現在でも相談窓口を設けています。ただ、ここで対応しているのは事務の人たちが中心になりますから、治療についての説明はできません。 ──結局、医師に相談が回ってしまいますね。これは医療制度を抜本的に見直さなければできないということですね。 保険点数には、診断や治療分は入っていますが、相談についての費用は考慮されていません。それでも医師は休日に、インフォームドコンセントなどで、1時間をかけて患者さんに説明したりしています。それは現状では無料でやっているわけです。 ──じゃあ、医師はやりたくないですね。 問題は、実際の現場ではそれを実施しているけれど、インフォームドコンセントにかけている時間の対価が支払われる仕組みがないということです。 ──病院経営的にはつらいですね。 それでも、私たちは今もそれをやっています。金田さんの主張も理解できますし、理想的には患者さん一人ひとりがしっかりと説明を受けて、自分で治療法を選べる方がいいと思います。そもそも患者さんは、自分が何科に行っていいのか分からない状況です。どんな治療がベストなのかが分かるような相談窓口があるといいとは、私も思いますよ。 しかし、それを支えるような制度が現在の日本にはないのです。それがあれば、しかるべきところ(医療機関)は相談窓口をつくるようになると思います。ただ制度がないと、そこに医師や看護師が時間を費やしても、何も対価が生まれないのです。 ──病院長としてはきついですよね。あと、医療の次代を考えると、ゲノム解析とか分子標的薬などが出てきて、オーダーメイド医療の流れがあります。癌治療を変える可能性はありますか。 あると思います。これまでは、胃癌で適応される薬と、大腸癌で適応される薬が違ったりしていた。しかし同じ遺伝子異常が原因であるケースもあります。しかし、これから先は、「この遺伝子異常が原因となる癌なら、この薬にしましょう」といった治療ができる時代になるのかもしれません。実際に、もう認可されている薬も出始めています。 ただ問題は、すでに多くの方が診断を受けていますが、遺伝子変異が分かっても、それに合う薬が見つかる人は10%程度しかいないというところにあります。しかも、仮に合う薬が運良く見つかったとしても、胃癌にしか保険適用されてない薬だと、大腸癌の人は自由診療となります。ここにも制度の壁があるのです。 ──治験が進んでないからですか。 治験には長い時間がかかります。これも制度上の課題でしょう。 ===== ──でも、病気の原因に向けての薬が出始めている。 その通りです。これは明らかな進歩ですね。食道癌のロボット手術も、2012年に始めた時には、こんなに安全でいい手術だとは分かりませんでした。だから、患者さんに「まだ研究段階の手術ですが、受けてもらえますか」と承諾を得ていました。 けれど今は、自信を持って「術後の痛みが少ないです」「肺炎が少ないです」とお伝えしています。同じように、ゲノム診療も日々、進歩しています。原因別に癌の治療が始まっていくはずです。 薬と手術の違いもあります。手術は癌を取り除きますから、絶対に効果がある。癌というのは一つのかたまりです。そして、これまでなぜ手術の(治療範囲が)大きくなっていたかというと、転移があるかどうか分からないリンパ節まで取り除いていたからです。 転移があるかどうかを正確に診断しようというのが、現在の手術の考え方です。それが低侵襲化の方向に進んでいるのです。 薬物療法では、遺伝子原因別の薬が進んでいくでしょう。一方で、転移がどこにあるのかがより明確に分かれば、手術の範囲はさらに小さくなっていくはずです。そして、癌があることが間違いないところだけを取り除くようになれば、放射線よりも手術の方を選ぶ患者さんが増えて、回復するはずです。 ──食道癌のステージ1ぐらいの小さい癌が1個あっても、ステージ3の癌と同じように、食道を全摘して、胃も切って喉まで引っ張り上げる。だから、食道癌は癌のあるところだけ切ってくれないのか、と考える人は多いと思います。 まさに、それができることを目指しています。 ──現時点では、癌の部分だけを取ることは、技術的に難しいんですか。 技術的にはできます。ただ、癌の手術としては、まだやってはいけないのです。癌では大きく取ることが標準の手術とされていますから。 ──やってはいけないんですか。 普通はやらないと思います。臨床研究ではあるかもしれませんが、標準治療ではありませんから。 ──なるほど。胃癌は部分的に切除しますね。ところが食道癌はほぼ、全摘になる。 それは、食道の一部を切り取ると、食道がぴーんと(切れて)しまうのです。これが、食道の特性です。 胃は、胃酸を出すなどの重要な機能があります。しかし食道にはその機能がなく、取っても大丈夫な臓器でもあります。胃は全部取り除くと貧血になったり、消化力が落ちたりするので、少しでも残した方がいいものです。一方で食道は、食べ物を通すだけの役割ですから。 ──でも、食道を全摘すると、「食べたものが逆流してしまう」という、術後の患者の声はありますね。 そういう声もあります。 ──そうすると、食道は一部を取ることが難しい特性なので、今後も癌の部分だけを切除することは難しいのでしょうか。 人工食道みたいなものが作れたらいいのでしょね。しかし、難しいのかもしれません。(研究を)している人はいるかもしれませんし、恐らく100年くらい前からその方法を考えている人はいるはずですが、それが世に出ていないということは、きっとできないのではないでしょうか。 ===== ──ところで、東大病院の病棟9階は全部、先生の患者さんですか。 私の科(胃・食道外科)のフロアです。ほかの科の患者さんも入っていますが。 ──瀬戸先生は毎日、朝夕2回、回診している。 東京にいる時はそうしています。 ──あのフロアだけでもすごい人数ですよね。 40人くらいいます。 ──先生、患者のみなさんを把握されてらっしゃる? だいたい分かります。 ──先生が回診されている時、話しかけようと思っても、話しかけられないものですね。 確かにそうかもしれません。朝は忙しいので、申し訳ないのですが。ただ、それでも「患者さんが元気かな」と見て回っています。 ──様子を見て回る、と。 だいたい、何かあれば、患者さんの顔つきで分かりますから。 ──昔から、秋田の病院やがん研でもやっていたんですか。 そのスタイルは変わっていません。 ──誰かに「回診は毎日すべき」と教えられたんですか。 私の父がそういう医者で、日曜日でも必ず病院に行っていました。ですから、それが私にとっては普通なんです。昔気質の外科医ですね。むしろ、患者さんを見てない方が不安になります。妻は「ビールをおいしく飲むためでしょ」と言います(笑)。ただ、帰宅する時に患者さんが何事もなく、元気でいれば、それだけで安心できますから。 ──ビールがおいしい、と。 だから、自己満足とも言われます。 ──久しぶりに東大病院に来ましたけど、2週間ほどの入院生活を思い出して、懐かしいですね。先生たちはもちろん、患者さんにも支えられました。みんな東大病院に絶対の信頼を寄せていました。まあ、逆に言うと、そこまで任せきりにして大丈夫か、とも思いましたけど。 治療を受ける姿勢は、患者さんごとに違っていいと私は思っています。(病院に)任せっきりの人もいますし、いろいろと勉強して自分なりの考えを持つ人もいます。私たちのスタンスは、患者さんの気持ちを優先すること。それを大事にしています。 ただ、例えば88歳の高齢のおじいちゃんが来るとします。そんな時でも、私たちは、年齢などはいったん無視して、癌だけを見た時の我々の治療方針をお話ししています。それを受け入れるかどうかは別の要因があり、88歳のおじいちゃんと50歳の人では考え方は違うはずです。 だからこそ、我々はまず病気だけを見て治療方針を考えています。癌だけを見れば、この方法がベストではないか、と。 次に、患者さんの88歳という年齢やご家族の考え方などを加味して、最終的には患者さんにも考えてもらわなければなりません。私たち医者が、患者さんの背景まで把握することはできませんから。家族のことやその人の価値観もそれぞれ違うはずです。 治療方針の話をするのは、初めて会う人や、検査が終わって2回目に合う人ですから。だから、CTや内視鏡の結果だけを見て、「我々はこういう治療をします」とお伝えします。ただ、それを受け入れるかどうかは、みなさんの考え方です、と。 そうすると、「私のような年齢でも手術を受けられますか」と質問する患者さんもいます。「肺活量もしっかりありますし、心電図も問題ありません」と言えば、「じゃあ、がんばります」と答えるかもしれません。 ===== 本人がそのつもりでも、家族が「おじいちゃんはもう88歳なんだから、手術はやめた方が楽なんじゃないのか」と言うかもしれません。家族で話し合って、「放射線はどうですか」と聞かれて、放射線科を紹介することもあります。ただその時にも、「放射線治療も、みなさんが思うほどラクではありません」という話もしています。 つまり私たち医師はまず、社会背景や年齢などは無視して、治療方針を考えないといけないのです。それを提示した上で、そこから先は患者さんと相談して決めていくのです。 ──それについて、意見を言ってくる患者は少なくないですか。 そんなにはいません。 ──(治療を)提示されたら、基本的にそれでいく。 もちろん中には、「あの時は頭が真っ白になっていたので、もう1回話を聞きたい」とか「ちょっと1時間、考える時間をください」という人もいます。 ──その場で1時間で決めるんですか。早いですね。 ただ、癌だと診断されたら、どちらかというとみなさん、早く治療を受けたがります。 ──時間をかけたくないと。 「先生、来週手術してくれませんか」「いやいや、来週はもう埋まっていますから、早くても来月後半になりますよ」と答えるケースの方が多いのです。患者さんは、「そんなに時間をあけていいんですか」と驚かれますね。 ──「考えたい」という人よりも、「早く手術をしてほしい」という人の方が多いのですね。 比率としてはそちらのほうが絶対に多いですね。「少しでも早く」という気持ちも理解できます。 ──貴重なお話をありがとうございました。